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跨省异地就医住院费用直接结算工作运行半年情况分析

发布时间:2018年02月12日    来源:    字体:

自北京市启动跨省异地就医住院医疗费用直接结算改革(简称异地就医直接结算)以来,区人力社保局积极贯彻落实市、区两级工作任务要求,周密安排部署、层层压实责任,采取了健全机制、提升培训、优化服务、宣传扩面、巡检督导等一系列举措,抓实抓好改革涉及的本地人员异地就医备案登记与本区相关定点医疗机构住院医疗费用直接结算两项重点工作,切实保障异地就医直接结算改革在我区扎实推进、平稳落地。

一、基本情况

2017年2月14日,北京市人力社保局组织召开“北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作部署会议”,全市异地就医直接结算改革正式启动。6月底,按照全市统一部署,我区8家三级定点医疗机构全部接入国家直接结算系统,实现定点医疗机构信息动态管理,异地就医直接结算备案人员扩大到异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员等四类人员;7月底,全区有关定点医疗机构全部开展异地就医直接结算业务;9月底,全区备案人员信息上传国家异地就医结算系统比率已达90%。

截至2017年底,我区异地就医直接结算工作运行平稳,共完成本地人员异地就医直接结算备案登记874人次;本区定点医疗机构异地就医直接结算总费用呈增长态势,共直接结算959人次,总费用3054.18万元,基金支付1837.38万元。7月至12月,直接结算医疗费用分别为8.78万元、92.31万元、376.45万元、515.34万元、988.88万元、1072.42万元,环比分别增长951.36%、307.81%、36.89%、91.88%、8.45%。

全区18家定点医疗机构接收来自30个省、直辖市、自治区的异地参保人员,就医主要集中在北大国际医院和清华长庚医院,人次占比分别为40.04%、36.18%,总费用占比分别为43.78%、44.05%;从异地来京就医人员参保地看,河北省住院人次和总费用均居榜首,住院人次200人,总费用633.78万元,分别占比20.86%、20.75%,山东省、山西省分别位居第二、第三,天津市异地就医人员住院人次和总费用均位居第八,分别为28人次和81.35万元。

二、主要措施

(一)形成“全联动”机制,加强部门协作

强化组织领导,成立由人力社保局局长赵海英同志担任组长的工作领导小组,在社保中心设办公室,统筹安排全区异地就医直接结算工作,及时协调解决突发问题;健全制度规范,研究制定《昌平区跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作管理制度》、《昌平区基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作职责及流程规范》、《昌平区跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作应急预案》等3项制度,督促各定点医疗机构制定本院相关规定与应急预案,确保就医结算秩序稳定;监测改革动态,建立由区人力社保局、区社保中心及各定点医疗机构联络员机制,组建微信工作群并保证24小时通讯畅通,密切关注重要时间节点就医结算数据和舆情动态,各定点医疗机构对突发问题第一时间上报,市、区两级社保部门协同处理突发问题。

(二)加强“精准化”培训,提升经办水平

根据工作进展情况和培训对象不同,分批次开展精准培训工作。针对全区21个镇(街)社保所经办人员,围绕精确解读异地就医直接结算政策内容、医疗费用报销标准、异地就医直接结算备案流程等内容开展培训,确保经办人员全面掌握政策,做好宣传解释及业务经办工作;针对各定点医疗机构相关负责人,系统讲解直接结算工作流程,发放异地就医住院结算系统教学光盘,制定异地就医直接结算工作应急预案,要求定点医疗机构做好院内宣传咨询工作,确保就医平稳有序;针对全区现有实施手工报销的异地安置和长期驻外职工1843人进行调研统计,通过数据匹配筛选出有条件实现直接结算但并未办理备案人员1337人,针对上述人员集中的雪迪龙、博华信智等企业,围绕异地就医直接结算的便利性、备案业务办理指南开展专场培训,引导相关职工办理异地就医备案登记。截至2017年底,共组织专项政策培训8场,培训人次达500余人。

(三)实施“一站式”办公,优化便捷流程

结合区社保中心综合柜员制改革,整合服务经办窗口,将原跨省异地就医直接结算备案登记、出省卡检测两项业务由登记、住院医疗费用审核两个窗口整合为全部由登记窗口统一办理,提供跨省异地就医备案登记“一站式”服务;根据业务调整修订办事指南,配齐相应工作人员,统一安装医保审核结算系统、社保卡跨省应用检测程序,及时申请操作权限并开展内部专项业务培训,进一步提升经办服务效能。

(四)实现“全媒介”推广,提升宣传实效

编印《致异地来京就医参保人员的一封信》、跨省异地就医直接结算政策问答、跨省异地就医直接结算备案登记办理指南等宣传材料,依托区社保中心、各镇街社保所等窗口单位向参保人员宣传;依托人力社保法规“统一咨询日”系列活动,深入人口集中的回龙观、城北等镇街,举办跨省异地就医惠民政策“一对一”、“面对面”现场政策咨询和解读;利用“昌平就业”、“昌平圈”微信公众号、《昌平报》、昌平电视台等“线上+线下”各媒介进行政策推送,实时发布全区异地就医直接结算最新动态,扩大政策覆盖面和知晓度。

(五)落实“一对一”督查,确保基金安全

动态监测全区相关定点医疗机构异地就医直接结算工作情况,包括就诊人次、次均费用、药占比、自费比等数据变化,全面及时掌握全区异地就医直接结算工作进程;成立现场督查工作小组,指派专门工作人员,深入相关定点医疗机构,就异地就医直接结算政策宣传咨询工作、异地就医医疗费用报销等内容进行“一对一”督查指导,对不合理收费进行拒付,规范定点医疗机构服务管理。截至2017年底,共督查39家次定点医疗机构,抽查病历293份,拒付金额8459.68元,外审率高达30.6%。

三、存在问题

(一)异地就医信息系统对接有待进一步畅通

异地就医直接结算患者信息需通过就医地信息系统、参保地信息系统、国家统一信息系统多方传输,且入院登记和出院结算程序中间环节多,不同地区、不同主体之间信息系统不统一、技术发展不均衡等因素叠加,使得异地就医直接结算时信息系统对接不及时不准确,导致参保人无法实现直接结算,仍需采用手工报销的方式结算住院医疗费用,一定程度上制约了异地就医直接结算工作的推进。

(二)针对长期异地居住参保人员政策宣传有待进一步强化

异地就医直接结算的前提条件是参保人须按照参保地政策进行备案登记,但由于各地医保政策规定、医保经办基础、宣传力度等差异,部分长期异地居住的参保人员,尤其是退休人员对参保地的备案登记流程不甚熟悉,甚至不了解异地就医直接结算需先进行备案登记。此外,由于经办人员无法全面掌握各统筹地区备案工作流程,查找搜集外埠参保人员相关信息时不全面、不完整。因此,异地在京居住的人员咨询备案相关问题时不能得到及时有效的解决方案,导致无法实现业务一次性办结。

四、下一步工作思路

(一)进一步强化操作系统维护升级

社保经办机构和定点医疗机构对北京市医保审核结算系统、社会保障卡跨省应用检查程序、住院系统等出现的问题及时与首信公司沟通,实现信息系统维护升级,完成信息系统接口改造,实现基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准等三大目录代码标准化,确保信息数据传输的准确性、及时性。全面利用国家异地就医结算系统共享平台,强化与其他统筹地区信息人员和经办人员的交流学习,进一步掌握各统筹地区备案工作要求、经验做法。建立及时有效的信息系统应急制度,加强微信工作群信息联络传达机制,保障参保人顺利进行异地就医直接结算。

(二)进一步提升政策宣传实效

组织开展“全方位无死角”宣传,让广大参保人员尤其是在京长期居住、外地务工、“双创”等人员了解跨省异地就医直接结算的政策要点、经办流程,推进符合条件的参保人员事先备案、理性就医、直接结算,切实把好事办好办实。联合基层机构,开展宣传活动进基层、进社区、进企业,送政策、送宣传、送服务的“三进三送”活动,在经办窗口、街道社区、医疗机构、用人单位等密切接触群众区域,通过举办现场解读、张贴宣传海报等形式扩大政策覆盖面。联合河北、山东、山西等异地来京就医较多的统筹地区社保经办部门,熟悉了解当地相关工作流程,加强沟通交流,有的放矢的加强政策宣传工作,将惠民便民政策落实到位,不断增强群众获得感,提高群众满意度。

(三)进一步加大监测监管力度

依托国家异地就医结算系统实施智能监控,实现参保地和就医地的协同监管。持续开展专项督查,完善定点医疗机构服务协议内容和异地就医费用审核机制,将异地来京就医纳入我区基金监督、医保定点协议管理及医疗保险监控系统统一监管,动态监测就诊人次、次均费用、发生金额等数据,对住院时间偏长、住院医疗费用偏高的个案进行重点监管,避免不合理费用发生。强化日常巡查和现场检查,全面掌握定点医疗机构异地就医直接结算工作进展情况,维护就医秩序稳定,确保异地就医直接结算改革稳步推进。

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